Αιτιολογία - Κλινική εικόνα - Διάγνωση - Επείγουσα αντιμετώπιση
ΓΕΝΙΚΑ
- Οι αιτίες της δυσκοιλιότητας είναι πολλές, αλλά από πλευράς επείγοντος, οι ασθενείς παρουσιάζουν οξεία δυσκοιλιότητα, είτε λόγω φαρμάκων είτε λόγω επώδυνης πρωκτικής πάθησης είτε λόγω αλλαγών στην διατροφή.
- Πλέον του 25% των ασθενών με ορθοκολικά καρκινώματα παρουσιάζονται με δυσκοιλιότητα. Εάν υπάρχει υποψία καρκίνου παχέως εντέρου, τότε η διενέργεια κολονοσκόπησης είναι απαραίτητη.
- Σημαντικές είναι οι επιπλοκές τόσο της δυσκοιλιότητας όσο και της θεραπείας της, περιλαμβάνονται δε οι ακόλουθες: αιμορροΐδες, ραγάδα δακτυλίου, πρόπτωση ορθού, εξέλκωση παχέως εντέρου, διάτρηση εντέρου, συστροφή παχέως εντέρου, ισχαιμική κολίτιδα, ακράτεια κοπράνων, επίσχεση ούρων, μελάνωση παχέως εντέρου και κοπρόσταση.
Η δυσκοιλιότητα ορίζεται από ένα συνδυασμό αλλαγών που συμβαίνει στην συχνότητα, το μέγεθος, την σύσταση και την ευκολία εξόδου των κοπράνων. Η Αμερικανική Εταιρεία Γαστρεντερολογίας ορίζει την δυσκοιλιότητα σαν τον συνδυασμό δύο εκ των κατωτέρω :
(1) Δυσκολία εξόδου των κοπράνων σε 25% των περιπτώσεων,
(2) Σκληρά κόπρανα σε 25% των περιπτώσεων,
(3) Αντίληψη ανεπαρκούς κένωσης σε 25% των περιπτώσεων
(4) Δύο ή λιγότερες κενώσεις την εβδομάδα.
Ένας πιο χαλαρός ορισμός της δυσκοιλιότητας είναι η ύπαρξη ενός εκ των πιο πάνω καταστάσεων. Πάντως ο ορισμός της δυσκοιλιότητας δεν είναι πάντα εύκολος λόγω του μεγάλου εύρους του φάσματος του φυσιολογικού, από πλευράς κενώσεων του εντέρου.
Η δυσκοιλιότητα ενδημεί στους οίκους ευγηρίας καθώς και σε μοναχικούς ηλικιωμένους και λόγω ακινησίας και λόγω μειωμένης πρόσληψης υγρών και φυτικών ινών αλλά και λόγω λήψεως φαρμάκων που προκαλούν δυσκοιλιότητα. Σε αυτή την ομάδα ασθενών μία στις δύο γυναίκες και ένας στους τρείς άνδρες έχουν δυσκοιλιότητα. Τα περισσότερα άτομα που θεωρούν ότι υποφέρουν από δυσκοιλιότητα παραπονούνται για υπερβολική προσπάθεια ή δυσφορία κατά την αφόδευση ή για την έξοδο σκληρών κοπράνων, παρά το ότι η συχνότης της αφόδευσης είναι εντός της φυσιολογικής κλίμακας. Έτσι η δυσκοιλιότητα είναι ένα συχνό σύμπτωμα που είναι αρκετά υποκειμενικό και κάθε άτομο έχει την δική του αντίληψη. Γι' αυτό τον λόγο είναι σημαντικό να ξέρει κάποιος τι εννοεί ο ασθενής με τον όρο δυσκοιλιότητα. Μία περίπτωση είναι να εννοεί μειωμένη συχνότητα κενώσεων σε σχέση με το φυσιολογικό. Η φυσιολογική συχνότητα κενώσεων ποικίλει από 3-5 την εβδομάδα έως 2 την ημέρα. Η μη ύπαρξη τακτικών κενώσεων σημαίνει σε κλινικό επίπεδο την ύπαρξη αδράνειας του παχέως εντέρου. Η συχνότης των κενώσεων από μόνη της πάντως είναι ανεπαρκής προσδιορίσει την δυσκοιλιότητα, καθ' όσον πολλοί ασθενείς έχουν μεν φυσιολογική συχνότητα, αλλά παράλληλα αναφέρουν υπερβολικό ¨σφίξιμο¨, σκληρά κόπρανα, αίσθημα πληρότητας στην κατώτερη κοιλιά και αίσθηση ανεπαρκούς κένωσης.
Ένα άλλο σύμπτωμα σε ασθενείς που έχουν δυσκοιλιότητα είναι η δυσκολία έναρξης ή περάτωσης κένωσης, άλλως δυσχεσία. Αυτά τα συμπτώματα δυνατόν να σημαίνουν ενδοορθικό εγκολεασμό.
Η σημασία του προσδιορισμού της δυσκοιλιότητας από πλευράς συχνότητας ή δυσχεσίας είναι ότι υπάρχουν ενδείξεις για διαφορετικούς μηχανισμούς όπως αδράνεια παχέως εντέρου, δυσκολία εξώθησης από το ορθό και επώδυνη κένωση. Είναι σημαντικό να γνωρίζει κάποιος την αιτία της δυσκοιλιότητας για να χορηγήσει την κατάλληλη θεραπεία. Η δυσκοιλιότητα μπορεί να είναι οξύ πρόβλημα ή χρόνιο πρόβλημα.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Τα περισσότερα άτομα με δυσκοιλιότητα έχουν μεγάλη ηλικία, τα δε έξοδα που σχετίζονται είναι σημαντικά. Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο δαπανώνται $800 εκατομμύρια για υπακτικά, ενώ γίνονται 2.5 εκατομμύρια επισκέψεις σε γιατρούς κατ'έτος λόγω δυσκοιλιότητας.
Η επίπτωση της δυσκοιλιότητας είναι υψηλότερη στις ακραίες ηλικίες και μεταξύ αυτών στους ηλικιωμένους είναι υψηλότερη απ' ότι στις νέες ηλικίες. Η επιδημιολογία της χρόνιας δυσκοιλιότητας στους ηλικιωμένους είναι ατελώς προσδιορισμένη. Η ανεπαρκής πρόσληψη υγρών ίσως παίζει σημαντικό ρόλο διότι στους ηλικιωμένους είναι εξασθενημένος ο μηχανισμός της δίψας. Η υψηλή επίπτωση της δυσκοιλιότητας στους ηλικιωμένους είναι πολυπαραγοντική και σχετίζεται με την πολυφαρμακία, δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες, καθιστική ζωή και διάφορες νοσηρές καταστάσεις που επιδεινώνουν την νευρολογική και κινητική λειτουργία.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Φυσιολογική Λειτουργία
Η γαστρεντερική οδός εκτίθεται καθημερινά σε 9-10 L ενδογενών εκκρίσεων και προσλαμβανομένων υγρών από το στόμα. Το λεπτό έντερο απορροφά σχεδόν όλο αυτό το ποσόν, εκτός από 500-600ml. Κάθε μέρα το παχύ έντερο δέχεται 1-1,5L υγρών, που περιέχουν σημαντικές ποσότητες αλάτων, ινών και άλλων υπολειμμάτων από την απορροφητική διεργασία του λεπτού εντέρου. Περίπου 90% των αλάτων και του νερού που εισέρχεται στο παχύ έντερο απορροφάται από τον βλεννογόνο του. Περίπου 100g κοπράνων παράγονται καθημερινά, περιέχοντας 70ml νερό και 30g στερεών. Το νάτριο απορροφάται ενεργητικά ακόμη και έναντι μεγάλων διαφορών συγκεντρώσεων. Το νερό απορροφάται παθητικά ακολουθώντας την διαφορά της οσμωτικής πίεσης που διενεργείται από την απορρόφηση του νατρίου. Επειδή η απορρόφηση αλάτων και νερού καθώς και ο μεταβολισμός των βακτηρίων εξαρτώνται από τον χρόνο, η επιβράδυνση της προώθησης του εντερικού περιεχομένου αυξάνει τον χρόνο που διατίθεται για την απορρόφηση και μειώνει τον αριθμό των κενώσεων και το ποσόν των κοπράνων που εισέρχεται στο ορθό. Στους περισσότερους ασθενείς με δυσκοιλιότητα τα κόπρανα έχουν το ίδιο μέγεθος και σύσταση όπως και σε άτομα χωρίς δυσκοιλιότητα, προτείνοντας ότι για να δημιουργηθεί η έπειξη προς αφόδευση πρέπει να ελαχίστη ποσότητα κοπράνων.
Η φυσιολογία της αφόδευσης αποτελείται από την ακόλουθη σειρά γεγονότων :
διάταση του ορθού, (2) χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα, (3) σύσπαση του έξω σφιγκτήρα, (4) χαλάρωση του ηβοορθικού μυός με χειρισμό Valsava, (5) ήπια άνοδος του πυελικού εδάφους προκαλώντας ευθειασμό της ορθοπρωκτικής γωνίας και διάνοιξη του πρωκτικού σωλήνα και (6) αυξημένη ενδαυλική πίεση που προκαλείται από το σφίξιμο.
Αιτιολογία
Οι αιτίες της δυσκοιλιότητας είναι πολλές, αλλά μπορούν να ταξινομηθούν σε οξείες και χρόνιες (Πίν. 1).
Οξεία δυσκοιλιότητα | Χρόνια δυσκοιλιότητα |
Ανατομικά | Αμυοτροφική πλαγία σκλήρυνση |
Βάριο | Κλινήρης, ανικανότητα, ιδρυματοποίηση |
Βισμούθιο | Άνοια |
Καρκίνωμα | Διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια |
Κατάθλιψη | Εκκολπωμάτωση |
Δίαιτα | Ευερέθιστο έντερο |
Εκκολπωμάτωση | Νευρογενή αίτια |
Φάρμακα | Νόσος Πάρκινσον |
Ανεπαρκής πρόσληψη φυτικών ινών | Ψυχογενείς διαταραχές |
Ανεπαρκής πρόσληψη υγρών | Βλάβες νωτιαίου μυελού |
Ακινησία | Εγκεφαλικό επεισόδιο |
Πρόσληψη σιδήρου | |
Ελλειψη άσκησης | |
Μεταβολικές διαταραχές (υπερασβεστιαιμία, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υποκαλιαιμία, υποθυρεοειδισμός) | |
Επώδυνες πρωκτικές παθήσεις (αποστήματα, ραγάδες, έρπης, αιμορροΐδες) | |
Ψυχωσικές διαταραχές | |
Στρες | |
Ταξίδια |
Στην επείγουσα κατάσταση οι ασθενείς παρουσιάζονται με δυσκοιλιότητα είτε λόγω επώδυνων παθήσεων του πρωκτού όπως, αποστήματα, ραγάδες, έρπης, αιμορροΐδες είτε λόγω λήψεως φαρμάκων όπως αντιχολινεργικά (αντιισταμινικά, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιπαρκινσονικά φάρμακα, αντισπασμωδικά), αντιόξινα (υδροξείδιο του αργιλλίου, ανθρακικό ασβέστιο), αντιυπερτασικά (ανταγωνιστές ασβεστίου, κλονιδίνη, διουρητικά), ναρκωτικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, συμπαθομιμητικά (εφεδρίνη, φαινυλεφεδρίνη, φαινυλπροπανολαμίνη, τερμπουταλίνη), Dilantin και σουκραλφάτη).
Ενας από τους πιο σημαντικούς εξωτερικούς παράγοντες που επηρεάζουν την λειτουργία του εντέρου είναι η διατροφή και η επαρκής λήψη υγρών. Οι φυτικές ίνες είναι απαραίτητες για την καλή λειτουργία του εντέρου. Δυσκοιλιότητα από οιαδήποτε αιτία μπορεί να επιδεινούται από χρόνιες νόσους. Πάντως, σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών με δυσκοιλιότητα ουδεμία αιτία αναγνωρίζεται. Έτσι, πολλές περιπτώσεις δυσκοιλιότητας παραμένουν αδιάγνωστες μετά την αρχική εκτίμηση, εν τούτοις ανταποκρίνονται στην εμπειρική θεραπεία.
Πολλές διαταραχές της ορθοπρωκτικής λειτουργίας θεωρούνται ότι προκαλούν διαταραχή της αφόδευσης, όπως το μεγαοορθό, η συγγενής αγαγγλιόνωση (ν. Hirsprung), δυσυνέργεια πυελικού εδάφους (κατά την οποία υπάρχει μία ασυνείδητη σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους κατά την αφόδευση) και μερικές ορθοκήλες (κατά τις οποίες υπάρχει κακή κατεύθυνση των κοπράνων σε θυλάκους σε συνδυασμό με αδυναμία του ορθοκολπικού διάφραγματος). Είναι σημαντικό να διαχωρίζονται τέτοιες περιπτώσεις από την εκούσια αναστολή της αφόδευσης, που μπορεί να είναι είτε ψυχολογική είτε αντίδραση σε επώδυνα ερεθίσματα.
Η βραδεία προώθηση του περιεχομένου του παχέως εντέρου και η δυσυνέργεια του πυελικού εδάφους παίζουν ρόλο ιδιαίτερα σε μεσήλικες και σε ηλικιωμένες γυναίκες με χρόνια ανθεκτική θεραπεία. Η έλλειψη κινητικότητας και δραστηριότητας προδιαθέτουν σε δυσκοιλιότητα στους ηλικιωμένους. Πολλοί ασθενείς με δυσκοιλιότητα έχουν κατάθλιψη, λαμβάνουν ασπιρίνη, καπνίζουν και κάνουν κατάχρηση οινοπνεύματος. Απόφραξη της ορθοσιγμοειδικής εξόδου λόγω ανατομικών ανωμαλιών ή διαταραχών του πυελικού εδάφους μπορεί να προκαλέσουν δυσκολία στην αφόδευση προκαλώντας χειρονακτική αφαίρεση κοπράνων ή αίσθηση απόφραξης του πρωκτού με παρατεταμένη αφόδευση. Ο ηλικιωμένος μπορεί να αγνοήσει την έπειξη για αφόδευση που έχει σαν αποτέλεσμα παραμονή των κοπράνων, καταστολή της αισθητικότητας του ορθού και διάθεση για αφόδευση με μεγάλη κοπρανώδη μάζα που είναι δύσκολο να κενωθούν.